[의학신문·일간보사=이승덕 기자]요양기관 현지조사와 행정처분에 대한 기준이 합리화된다.

그동안 부당비율로 인해 청구금액이 크지만 현지조사·행정처분 대상에서 빠져나갔던 큰 규모의 병원을 포함시키고, 청구금액이 작음에도 대상이 됐던 작은 규모의 병원 부담은 완화하는 방향이다.

보건복지부(장관 권덕철)는 ‘국민건강보험법’을 위반한 요양기관에 대한 행정처분 기준을 개선하기 위해 ‘국민건강보험법 시행령 일부개정안’을 27일부터 9월 6일까지 입법예고 한다고 밝혔다.

이번 개정안은 요양기관 현지조사 의뢰 및 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 합리적으로 개선하기 위해 연구용역 및 관련 단체 의견수렴을 거쳐 마련됐다.

현재 추정 부당금액 및 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 현지조사 대상기관으로 선정하고 있으나, 부당청구 금액이 크더라도 부당비율이 낮아 조사 또는 처분에서 제외되는 문제, 부당청구 금액은 적으나 부당비율이 높아 조사 또는 처분을 받는 문제 등 요양기관 규모별 형평성 문제 대두됐었다.

이를 해결하기 위해 마련된 입법예고안행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액을 완화하고, 최저부당비율을 강화해 처분대상 요양기관 간 형평성을 제고했다.

구체적으로는 착오 청구 발생 가능성 등을 고려해 월평균 부당금액 기준을 20만원에서 40만원으로 완화하고, 총 부당금액이 큼에도 부당비율이 낮아 조사의뢰·처분에서 제외되는 문제점을 개선하기 위해 부당비율 최저선을 하향 변경(0.5% 이상 → 0.1% 이상)했다.

예를 들어, 월평균 부당금액이 35만원인 A병원(부당비율 1%)은 현행 법령에서 현지조사대상으로 행정처분(영업정지 10일)을 받게 되지만, 시행령이 개정되면 부당금액 기준이 상향돼 행정처분 대상에서 제외된다.

반면, 월평균 부당금액이 800만원인 B형원(부당비율 0.4%)은 현행 법령에서 부당비율 기준에 못 미쳐 현지조사대상에서 제외되지만, 개정 시행령 적용 시 0.1% 이상인 부당비율에 걸리기 때문에 현지조사 후 영업정지 25일 처분이 내려지게 된다.

복지부는 의료계 의견을 수렴해 일회성 위반 및 경미한 착오 청구의 경우 현지조사를 의뢰하지 않고 부당금액만 환수하는 방안 등 현지조사 제도 개선방안도 마련할 계획이다.

이번 개정안에 대해 의견이 있는 단체 또는 개인은 9월 6일까지 보건복지부 보험평가과로 의견을 제출하면 된다.